富谷市

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地域密着型サービス事業に関する事業所指定(更新)等の手続きについて

更新日:2022年08月09日

地域密着型サービス事業 指定更新等の手続きについて地域密着型サービス事業に関する事業所指定(更新)等の手続について

地域密着型サービス事業所 指定申請について

指定申請の手順

  1. 事前協議 
  2. 事前協議後、事業開始2ヶ月前の月末までに指定申請書の提出
  3. 申請書受理後、人員、設備及び運営基準等を満たしているか審査
  4. 基準等を満たした場合、指定事業所として指定・付番通知

※申請書様式は、下記の「添付書類一覧」を御確認のうえフラットファイル【A4番(A4-S)2穴】に綴って提出してください。
※定款の「事業目的」に申請される事業が位置づけられていることが必要です。

添付書類一覧

添付書類一覧(指定申請時)

変更届への標準添付書類

提出書類の様式

様式第1号 事業所指定申請書 [Excelファイル/29KB]

サービス別の付表

付表3(小規模多機能居宅介護).xlsx

付表4(GH).xlsx

付表6(地域密着型介護老人福祉施設).xlsx

付表8(複合型サービス).xlsx

付表9(地域密着型通所介護).xlsx

参考様式

参考様式1 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx

参考様式1-3勤務表 小規模多機能型居宅介護.xlsx

参考様式1-4勤務表 認知症対応型共同生活介護.xlsx

参考様式1-6勤務表 地域密着型特別養護老人ホーム.xlsx

参考様式1-8勤務表 看護小規模多機能型居宅介護.xlsx

参考様式1-9勤務表 地域密着型通所介護.xlsx

参考様式1-12勤務表 汎用.xlsx

参考様式2 管理者経歴書.xlsx

参考様式3 平面図.xlsx

参考様式4 設備等一覧表.xlsx

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx

参考様式6 誓約書.xlsx

参考様式7 介護支援専門員一覧.xlsx

介護給付費算定に係る体制等の様式

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙1-3 体制等一覧(地域密着)

更新申請

介護保険法第70条の2第1項の規定により、介護保険事業者の指定の効力について有効期間が設けられています。このため有効期間満了後も指定の効力を有効にするためには指定の更新を受ける必要があります。
なお、申請にあたっては新規申請時と同様の添付書類が必要となります。添付書類一覧をご確認ください。

様式第5号 更新申請書 [Excelファイル/26KB]

変更及び廃止等

変更届

様式第2号 変更届出書 [Excelファイル/23KB]

廃止・休止・再開 届出

様式第3号 廃止・休止 届出書 [Excelファイル/24KB]

様式第2号の2 再開届 [Excelファイル/21KB]

このページに関するお問い合わせ

長寿福祉課