要介護認定等情報提供申出書

更新日：2025年06月10日

【申請書の様式】
申請書様式	要介護認定等情報提供申出書
様式サイズ	A4
記載の注意	「要介護認定等情報提供申出書」は、両面仕様となりますので、提出する前に両面印刷し提出してください。
申請方法	窓口請求及び郵送請求 ※郵送請求の際は申請書と併せて、居宅介護支援事業者または介護保険施設等であることを証する書類（身分証等）の写しと、返信用封筒を同封してください。
受付窓口	保健福祉総合支援センター、市役所長寿福祉課

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