①　県外医療機関でキャッチアップ接種を希望される方はこちらから（ページの該当箇所に移動します）

②　定期接種期間を過ぎてから令和4年3月31日までに任意接種（自費）された方はこちらから（ページの該当箇所に移動します）

富谷市に住民票を有する方が、学業などの理由により県外の医療機関でヒトパピローマウイルス（ＨＰＶ）ワクチンのキャッチアップ接種を受ける場合、事前に「県外における定期予防接種（ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ接種分）実施依頼申請書」を提出の上、接種後に自己負担分をお支払いいたします（上限額あり）。

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンのキャッチアップ接種の該当者

令和4年4月1日～令和7年3月31日

　※上記の期間を過ぎると無料で接種できなくなりますので、接種を希望されている方はお早めに接種を検討ください。

1⃣県外における定期予防接種（ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ接種分）実施依頼申請書の提出

申請書に必要事項を記入の上、接種予定日の2週間前までにとみや子育て支援センターまで提出してください。申請できるのは、本人、配偶者又はその保護者に限ります。
なお、申請書は6⃣様式（申請書等）の①をダウンロードしてお使いください。

※市から医療機関あてに「実施依頼書」を提出しますので、ヒトパピローマウイルスワクチンの予防接種を実施していることを必ず確認をした上で、医療機関名等をご記入ください。

【必要な書類】

1．県外における定期予防接種（ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ接種分）実施依頼申請書（様式第1号）

2．保険証や免許証などの住所と生年月日が確認できるものの写し

3．母子健康手帳（出生届済証明と予防接種の記録欄）や予防接種済証などの写し

2⃣予防接種の実施

　ご本人あてに、医療機関に送付した「実施依頼書」の写しを郵送いたしますので、届き次第医療機関に予約をして、予防接種を受けてください。
　なお、市からご自宅あてに郵送された予診票と個人票を忘れずにご持参ください。お手元にない場合はご連絡ください。
　接種の費用は一旦ご負担していただくことになりますが、医療機関から発行された領収書は、費用助成申請の際に必要となりますので、大切に保管してください。

3⃣定期予防接種（ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ接種分）費用助成申請書の提出

「実施依頼書」を郵送時に「定期予防接種（ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ接種分）費用助成申請書」を同封しますので、申請書に必要事項を記入の上、3回目の予防接種が終了したら、速やかにとみや子育て支援センターまで提出してください。申請できるのは、本人、配偶者又はその保護者に限ります。

なお、申請書は6⃣様式（申請書等）の②をダウンロードしてお使いください。

【必要な書類】

1．定期予防接種（ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ接種分）費用助成申請書（様式第3号）

2．接種した医療機関から発行された領収書及び医療費明細書の原本

3．母子健康手帳（出生届済証明と予防接種の記録欄）や予防接種済証などの写し

4．振込先金融機関預金通帳の写しなど、口座名義・口座番号を確認できるもの

4⃣申請期限

3回目（最終）の接種日から6か月以内
ただし、事情により3回の接種が完了しなかった場合には、1回目あるいは2回目終了日の6か月以内
※期限を過ぎると費用助成対象外となりますので、ご注意ください。

5⃣指定口座へ入金

　富谷市の当該年度の契約医療機関との予防接種単価額の助成となります。負担した額が、当該年度の契約医療機関との予防接種単価額より低い場合は、その額の助成となります。

6⃣様式（申請書等）

①県外における定期予防接種（ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ接種分）実施依頼申請書（様式第１号）

②定期予防接種（ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ接種分）費用助成申請書（様式第３号）

積極的接種勧奨の差し控え期間に自費で接種（任意接種）した方に対して、要した費用の全部もしくは一部をお支払いいたします。

下記のいずれにも該当する方

1．令和4年4月1日時点で富谷市に住民登録がある方

2．ヒトパピローマウイルスワクチンのキャッチアップ対象者（平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子）のうち、定期接種の対象年齢（小学6年生～高校1年生相当）を過ぎて、2価又は4価ヒトパピローマワクチンを令和4年3月31日までに任意接種した（自己負担）方

※定期接種の期間内に3回の接種が完了せず、期間外に残りの1回又は2回を任意で接種した方も対象となります。

接種費用の支払いを証明する書類（原本）の提出がある場合については、最大3回まで接種費用の実費相当をお支払いいたします。予診のみの場合も同様です。

接種費用の支払いを証明する書類（原本）の提出ができず、接種記録が確認できる書類もしくは医療機関が発行する下記ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）の提出がある場合には、市の規定に基づいた金額をお支払いいたします。この場合、予診のみは対象外となります。

　※書類の発行に要した文書料等は含みません。

令和4年6月1日～令和7年3月31日

1⃣ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書の提出

申請書に必要事項を記入の上、とみや子育て支援センターまで提出してください。
なお、申請書は4⃣様式（申請書等）の①をダウンロードしてお使いください。

【必要な書類】

1．ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）

2．接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書）
　※原本に限ります。
　※支払いを証明する書類がない場合は、次の3に記載の書類が必要となります。

3．接種記録が確認できる書類（母子健康手帳の出生届済証明と予防接種の記録欄や予防接種済証など）の写し
　※接種記録が確認できる書類がない場合は、医療機関が発行する下記ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）に代えることができます。
　なお、証明書は4⃣様式（申請書等）の②をダウンロードしてお使いください。

4．被接種者の保険証や免許証などの住所と生年月日が確認できるものの写し
　※申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要です

5．振込先金融機関預金通帳の写しなど、口座名義・口座番号を確認できるもの

2⃣決定通知書の発行

　提出していただいた申請書の審査を行い、償還払いが決定しましたら、申請者あてに決定通知を郵送いたします。

3⃣指定口座へ入金

4⃣様式（申請書等）

①ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第１号）

②ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第２号）