更新日:2024年04月01日
造血幹細胞移植(骨髄移植,末梢血幹細胞移植,臍帯血移植)により,移植前に接種した定期予防接種の予防効果が期待できないと医師に判断された方が任意で再度接種を受ける場合に再接種にかかる費用を助成します。
・再接種を受ける日において富谷市に住所を有する20歳未満の方
・造血幹細胞移植によって,移植前に接種した対象の予防接種の免疫が低下又は消失したため,再接種が必要と医師が認める方
・令和5年4月1日以降に再接種を受けた方
・二種混合,三種混合,四種混合,ポリオ,麻しん・風しん,日本脳炎,ヒブ,小児肺炎球菌,子宮頸がん,水痘,B型肝炎、五種混合
・予防接種実施規則の規定に基づき,適切に接種されたものであること
・市の宮城県医師会との委託契約単価を上限とし,申請者が当該予防接種費用として医療機関に支払った金額
富谷市造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成申請書(様式第1号)に,次に掲げる書類を添えて,申請してください
(1)富谷市造血幹細胞移植によるワクチン再接種にかかる医師意見書(様式第2号)
(2)造血幹細胞移植を受けるまでの予防接種の記録が記載されているものの写し(母子健康手帳等)
市で申請内容を審査し,認定通知書又は不認定通知書をお送りします
市から費用助成の認定通知を受けた方は,認定された予防接種を医療機関で受けてください
※予防接種を受ける際は一旦費用をご負担いただくことになります
・認定された予防接種を受けた日の属する会計年度の末日までに富谷市造血幹細胞移植後ワクチン再接種実施報告書兼造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成金請求書(様式第7号)の原本に,次に掲げる書類を添えて,提出してください
(1)医療機関が発行した領収書原本
(2)医療機関が発行した医療費明細書原本
(3)次のアからウまでに掲げるいずれかの書類
ア 医療機関が発行した予防接種済証原本
イ 医療機関により予防接種名及び予防接種を受けた日が記載された母子健康手帳の写し
ウ 医療機関により予防接種名及び予防接種を受けた日が記載された予診票の写し
エ 振込先口座が確認できる書類の写し(金融機関名,支店名,口座番号および口座名義が記載されているページの写し
※振込先の口座名義人は申請者と同一の方になります
・市で報告内容を審査し,助成金確定通知書をお送りします
・富谷市造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成申請書(様式第1号)
・富谷市造血幹細胞移植によるワクチン再接種にかかる医師意見書(様式第2号)