様式第2号(第6条関係)

富谷市高齢者・障がい者外出支援乗車証交付申請書

令和　８　年　　　月　　　日　　
　　富谷市長　　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ﾌﾘｶﾞﾅ）
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　富谷市高齢者・障がい者外出支援乗車証条例第5条の規定により，乗車証の交付を下記のとおり申請します。
記

氏名	　同　上	
住所	　〒	
生年月日	　大正・昭和・平成・令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
電話番号	　　　　　―　　　　　―　　　　　	

　富谷市の保有する公簿等により，住民基本台帳等について資格(更新)決定に必要な事項を調査することを承諾します。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

提出書類
(該当するものに○印をお願いします。)	　運転免許証(写)・住民基本台帳カード(写)・マイナンバーカード(写) 　
運転履歴証明書(写)・運転免許取消通知書(写)・その他(　　　　　　　　　　　)	
	障がい区分の方は，下記の提出書類のいずれかに○をしてください。	
	身体障害者手帳(写)・療育手帳(写)・精神障害者保健福祉手帳(写)	
※上記の提出書類に記載された個人情報は，本乗車証交付事務以外の目的には利用いたしません。

※事務処理欄のため記載の必要ありません。

受付番号	申請区分	受領額	管理番号	
	高　齢　　・　　障がい	□　2,430円		
受付者氏名	審査結果	承認又は却下年月日	却下事由　　※却下時のみ	
	承認　・　却下	　　　　年　　月　　日		
備　　　　　　　　　　　　　考