様式第15号(第20条関係)
令和　　年　　月　　日

排水設備等工事指定店指定	廃止
休止
再開	届	

富谷市長　　　　宛て

　富谷市下水道条例第8条の13の規定により，排水設備等工事の事業の(廃止・休止・再開)を届け出ます。
届出者	指定番号	第　　　　　　号	
	工事指定店所在地	〒

電話番号　　　(　　　)	
	ふりがな
工事指定店名(商号)		
	ふりがな

代表者氏名		
廃止・休止・再開・年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
【理由】	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
〔添付書類〕
　廃止の場合には，排水設備等工事指定店証(様式第11号)及び排水設備等責任技術者証(様式第8号)