様式第5号(第6条関係)
令和　　年　　月　　日

排水設備等工事指定店指定に係る保証金返還請求書

富谷市長　　　　宛て

請求者：住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　富谷市下水道条例第8条の4第8項の規定により，下記金額の保証金の返還を請求します。

記

1　事由　□排水設備等工事の廃止
□富谷市下水道条例第8条の14第1項の規定による指定の取消し

2　保証金返還請求額　　　　　　　　円也

3　保証金入金口座
金　　　　融　　　　機　　　　関	預 金 種 別	
　　　　　 　銀行・信用金庫　　　　　　本店・支店
　　　　　　 信用組合・農協　　　　　　本所・支所	１．普　通
２．当　座	
口　座　番　号	口　　座　　名　　義　　人	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		

担当課確認欄	1　指定取消年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　請求者の保証金残高　　　　　　　　　　　　　　円

3　控除すべき金額　　　　　　　　　　　　　　円

4　差引返還額　　　　　　　　　　　　　　　　　円