様式第1号(第5条関係)

富谷市中小企業振興資金融資あっせん申込書

年　　月　　日
　富谷市長　　　　宛て

業種　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　

業種　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　

　富谷市中小企業振興資金融資あっせん要綱第5条の規定により，関係書類を添えて申請します。
記
あっせん希望額	　　　　　　　　　　　　　　円	
資金の使途	1　運転資金	2　設備資金	3　運転・設備併用	
償還方法	1　　割賦　(据置希望／　有　・　無　)
 　　　　　(据置期間／　　　　　月　)	2　一括	
借入期間	　	
借入金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　支店	

あっせんを必要とする理由	　	
事業内容(所要額内訳等)	　	
効果(大要)	　	

所要資金総額	あっせん希望額	自己調達額	自己調達方法