様式第１号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　富谷市長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　犯罪被害者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　との続柄　　　　　　　　　　　　　　　

遺族支援金給付申請書

　次のとおり遺族支援金の給付を申請します。
犯罪行為が行われた日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分ごろ	
犯罪行為が行われた場所		
犯
罪
被
害
者	ふりがな
氏　　名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生	
	犯罪行為が行われた
当時の住所		
	死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
被害の発生状況	

傷病支援金の給付の有無	有　　　　　　　　　無	
取扱警察署及び被害届の受理番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　警察署
　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　　　号	
他の
第１
順位
遺族	氏　　　名	犯罪被害者
との続柄	住　　　　所	

				
備　　　　　考		
　（状況調査に係る同意確認事項）
　申請内容その他提出書類に係る犯罪被害等の状況調査にあたり，市職員が警察署その他関係機関において調査等を実施することについて同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞