様式第７号の２（第９条の２関係）
令和　　　年　　　月　　　日

排水設備等工事責任技術者の資格に関する届出書

富谷市長　　　　宛て

申請者：住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
責任技術者との関係　　　
電話番号　　　　（　　　）　　
　富谷市下水道条例第８条の８第３項に規定する状態となったため届け出ます。
責任技術者	登録番号	第　　　　　　号　	
	住所等	〒

電話番号　　　　（　　　）	
	ふりがな
氏名		
	生年月日		
	勤務先	指定番号	第　　　　　号	
		工事指定店所在地等	〒

電話番号　　　　（　　　）	
		ふりがな
工事指定店（商号）		
〔添付書類〕
当該責任技術者が富谷市下水道条例第８条の８第３項に規定する状態となったことを証する書類