様式第10号(第14条関係)
令和　　年　　月　　日
排水設備等工事責任技術者証再交付申請書
富谷市長　　　　宛て
　排水設備等工事責任技術者証を(毀損・紛失)したので再交付を受けたいので，富谷市下水道排水設備等工事指定店規則第14条の規定により関係書類を添えて申請します。
申請者	登録番号	　第　　　　　　号	
	住所	〒

電話番号　　　(　　　)	
	ふりがな

氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	勤務先	指定番号	　第　　　　　　号	
		工事指定店所在地	〒

電話番号　　　(　　　)	
		ふりがな
工事指定店名(商号)	　	
【理由】	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
〔添付書類〕
　1　住民票，在留カード又は特別永住者証明書の写し
　2　写真(最近3箇月以内に撮影した上半身のもの，縦3㎝×横2.5㎝)1枚
　3　毀損した場合は，排水設備等工事責任技術者証(様式第8号)