様式第５号（第１３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　富谷市長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　犯罪被害者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　との続柄　　　　　　　　　　　　　　　

犯罪被害者等支援金請求書

　　　　　年　　　月　　　日付けで給付決定のありました支援金については，下記のとおり請求します。

記

　１　請求額
支援金の種別	　□　遺族支援金　　□　傷病支援金　　□　死体検案費用支援金	
請　求　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　２　振込先
金融機関名	　　　　　　　　銀行・郵便局
　　　　　　　　農業協同組合
　　　　　　　　信用金庫	　　　　　　　　　本店・支店	
口座番号	　１　普通
　２　当座								
フリガナ		
口座名義人		

　　※　請求者（申請人）と振込先口座名義人は同一人としてください。