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介護保険負担限度額認定申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月1日更新

介護保険施設やショートステイを利用する低所得者の方については、負担限度額認定を申請し認定を受けることにより食費・居住費の負担を軽減することができます。

【申請書の様式】

申請書様式介護保険負担限度額認定申請書および記載例
様式サイズA4縦
手数料
内容

 介護保険施設に入所(短期入所含む)する低所得者の方が、食費・部屋代の負担限度額認定を申請する場合に使用します。 介護保険施設に入所もしくはショートステイの利用をされる場合、市町村民税非課税世帯等一定の要件を満たす方については、利用者負担段階に応じて施設の居住費(滞在費)及び食費の負担限度額が決められ、利用者負担は限度額までの負担となります。

 なお申請には、預貯金等の資産及び配偶者の所得について、申告が必要となります。

利用者負担限度額
利用者負担限度額居住費等の負担限度額食費の負担限度額
ユニット型個室ユニット型個室的多床室従来型個室(特養等)

従来型個室(老健・療養等)

多床室
第一段階
 世帯の全員(世帯を分離している配偶者を含む。)が市町村民税非課税であって、老齢福祉年金の受給者または生活保護の受給者
820円490円320円490円0円300円
第二段階
 世帯の全員(世帯を分離している配偶者を含む。)が市町村民税非課税であって、合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額の合計が80万円以下の方
820円490円420円490円370円390円
第三段階
 世帯の全員(世帯を分離している配偶者を含む。)が市町村民税非課税であって、利用者負担段階第二段階以外の方
1310円1310円820円1310円370円650円
第四段階
 上記以外の方
負担限度額なし

 (注意点)

  • 申請月の初日から減額されます。
  • 同じ世帯の中に市町村民税課税者がいる場合は対象となりません。

 世帯が違っても配偶者が市町村民税を課税されている場合は対象外となります。

 預貯金等の金額が次の基準額を超える場合は対象外となります。

 配偶者がいる方:合計2000万円

 配偶者がいない方:1000万円

受付窓口保健福祉部 長寿福祉課

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