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印鑑登録代理人選任届

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年8月29日更新

印鑑登録の申請を代理人の方が窓口で行なう場合に必要です。

【申請書の様式】
申請書様式

印鑑登録代理人選任届 [PDFファイル/94KB]

様式サイズA4縦
手数料印鑑登録-300円
記載要領

 印鑑登録の申請を代理人の方が行なう場合には、事前に『代理人選任届』を印鑑登録をしたい本人に必要事項を書いて貰い、それを申請の際に添付していだだく必要が有ります。
1.代理人の欄は、窓口にいらっしゃる方の住所・氏名・生年月日をお書きください。
2.授権事項欄は、代理人に委任する事項に○をしてください。
3.本人が来られない理由欄は、印鑑登録したい本人が来られない理由を具体的にお書きください。(例:仕事の休みが土日の為に平日は申請に来れない。等)
4.本人欄は、印鑑登録したい本人の住所・氏名・生年月日・性別をお書きください。
5.登録印欄は、印鑑登録をしたい印鑑の印影を鮮明に押してください。
※代理人からの印鑑登録の申請の場合は『代理人選任届』を添付されても登録までに日数がかかります。
※回答書の持参や印鑑登録証の受領の際には別途『代理人選任届』が必要となります。
※『代理人選任届』の本人記載欄は、必ず自筆でお書きください。

受付窓口市民課総合窓口担当、各出張所

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